Rhinoplastie tertiaire

La plupart du temps, cette chirurgie concerne des patients dont les défauts esthétiques, souvent associés à des problèmes fonctionnels, n’ont pas pu être corrigés par les précédents chirurgiens.

C’est le cas par exemple des anomalies esthétiques de la pointe du nez (asymétrique, pincée, pas assez projetée etc.) ou du dorsum (“surgical look”, irrégularité, déviation nasale, nez trop pincé ou trop court etc.). Cela concerne également les corrections fonctionnelles, comme les difficultés respiratoires (syndrôme du nez vide, obstruction nasale). L’objectif de cette nouvelle révision étant d’obtenir une nette amélioration esthétique et fonctionnelle avec un résultat le plus naturel possible.

Une rhinoplastie tertiaire du nez est une troisième chirurgie effectuée sur un même nez. Il est possible de parler plus largement de rhinoplastie de révision. Il s’agit la plupart du temps de chirurgie reconstructrice et réparatrice d’augmentation, avec la mise en place de greffons de camouflage et de soutien (spreader graft, prélèvement de conque ou costal). L’objectif étant d’améliorer le résultat esthétique et/ou fonctionnel d’une rhinoplastie secondaire.

Lors de la première consultation, le chirurgien explore d’abord les fosses nasales à la recherche d’adhérences pathologiques des tissus (synéchies) provoquées par les précédentes interventions. Il n’est pas rare que la répétition des gestes chirurgicaux soit à l’origine de troubles ventilatoires plus ou moins sévères.
C’est aussi au cours de cet examen, réalisé par vidéo endoscopie, que le praticien recherche un collapsus de valve nasale, souvent passé inaperçu, ou une lésion au niveau de la cloison nasale, secondaire à une septoplastie. Ce qui peut alors nécessiter la mise en place de greffons de camouflage ou de soutien (spreader graft ou prélèvement de conque voire costal en cas d’absence de septum cartilagineux).
Au terme de cette première analyse, aussi bien fonctionnelle qu’esthétique, le rhinoplasticien établit un cahier des charges, et expose clairement ce qu’il est possible de faire tout en signifiant au patient les limites imposées par les précédentes interventions (notamment pour la résection excessive de structures cartilagineuses et/ou osseuses). Chaque patient est revu au moins une fois avant la chirurgie. L’amélioration réellement attendue est définie pour augmenter la probabilité de répondre aux attentes du patient.

Le taux de révision d’une rhinoplastie primaire se situe entre 8% et 15%. Il est possible qu’après une première révision (rhinoplastie secondaire), une rhinoplastie tertiaire soit réalisée car la correction des résections cartilagineuses et/ou osseuses est considérée comme insuffisante par un patient en recherche de perfection ou par le chirurgien lui-même, au regard de critères esthétiques et/ou fonctionnels.
Ces rhinoplasties sont un défi pour le rhinoplasticien aussi bien au niveau des techniques de reconstruction réalisées, que dans le choix du meilleur matériel implantable (autologue ou non) pour les greffes d’augmentation. Il est aussi essentiel de rétablir une fonction respiratoire souvent compromise par les précédentes interventions.
De nombreux matériaux alloplastiques (implants en silicone, maillés, poreux, Goretex®) sont couramment utilisés en rhinoplastie tertiaire mais ils comportent des problèmes de biocompatibilité et plusieurs inconvénients (risques d’infection, d’inflammation chronique,décoloration cutanée, d’extrusion spontanée).
Les implants en matériaux autologues comme le cartilage auriculaire (conque) et le cartilage costal offrent des résultats intéressants :

• Le cartilage auriculaire est une alternative séduisante pour les reconstructions de la pyramide nasale et de la pointe. Il est facile à prélever, ne laisse pas de cicatrice visible au niveau de la région donneuse. Son inconvénient est que la quantité peut être insuffisante (même avec prélèvement des deux oreilles), ce qui ne permet pas de corriger tous les défauts structurels.
• L’utilisation du cartilage costal présente alors un avantage majeur : la quantité disponible permet de corriger tous les défauts esthétiques mais aussi d’offrir une stabilité structurelle au nez grâce à la rigidité du cartilage. Il présente néanmoins plusieurs inconvénients : une susceptibilité à la déformation, partiellement corrigée par des techniques relativement complexes et des suites opératoires plus douloureuses.
• L’os est peu utilisé du fait d’une résorption importante, et donc d’un résultat esthétique insuffisant.

Une rhinoplastie tertiaire est effectuée sous anesthésie générale, l’intervention étant généralement plus longue (4h à 5h) en raison des différents niveaux de correction impliqués dans la procédure, d’une variabilité des déformations et donc des réparations.
La voie externe est privilégiée, même si l’élévation du lambeau cutané peut être difficile en raison des adhérences liées aux précédentes interventions. Le chirurgien doit veiller à éviter tout risque de nécrose cutanée lors du décollement. Il repère ensuite les cartilages alaires, ce qui n’est pas toujours évident lorsque le tissu cicatriciel est important. Les déformations sont clairement identifiées et une réparation ou reconstruction appropriée peut alors être envisagée.
Il ne faut jamais sous-estimer les dommages d’une rhinoplastie précédente. Les cartilages peuvent être plicaturés, les asymétries excessives, des segments de cartilage peuvent être manquants. Tout ceci nécessite la mise en place de greffes cartilagineuses. Mais parfois les cartilages non suturés lors d’une précédente intervention se rétractent, et il n’est pas simple de les repérer. Cette insuffisance de cartilage est très souvent responsable d’un collapsus de valve, qui doit être corrigée par des greffes d’écartement dorsal (spreader grafts).
Une autre difficulté, et non des moindres, est la résection trop importante du septum cartilagineux (cloison nasale) lors des précédentes interventions. Elle est souvent associée à une absence de correction des déformations osseuses du septum, indispensables pour obtenir une rectitude de la cloison nasale et donc du nez.
Le dorsum osseux souffre en général d’une résection excessive de la bosse osseuse. Il en résulte une ensellure, donnant l’apparence d’un nez creux, dont la correction suppose la mise en place de greffes plus ou moins complexes (multicouches, DCF etc.).

La cicatrisation et la contracture des tissus mous sont peut-être la déformation la plus difficile à traiter en rhinoplastie secondaire et encore plus en tertiaire. La peau peut être compromise du fait d’infection ou de lésions vasculaires. De même, les incisions mal placées sont difficiles à corriger, notamment celles situées au niveau du rebord narinaire et au niveau du triangle des tissus mous. Aussi, le chirurgien qui s’engage dans ce type de rhinoplastie complexe doit maîtriser l’ensemble des techniques de reconstruction. La communication avec le patient est un élément clé d’une chirurgie réussie car les attentes du patient doivent s’accorder avec la réalité et lorsque le décalage est trop grand entre l’attente du patient et la faisabilité de la demande, il faut pouvoir l’expliquer au patient et justifier les limites d’une nouvelle chirurgie, au risque d’une nouvelle déception quant au résultat final. Le nez parfait n’existe pas. Encore moins lorsqu’il s’agit d’une rhinoplastie tertiaire…

Il faut compter généralement entre 10 000 et 14 000€ pour une rhinoplastie secondaire ou tertiaire. Le prix variant toujours selon la complexité de l’intervention. Un devis personnalisé vous sera remis suite à la première consultation avec le Dr Liwarek, qui permet d’établir un projet chirurgical commun réaliste.
Le principal facteur impactant le coût de la rhinoplastie de révision est avant tout la complexité de la procédure. C’est en effet la plus compliquée à réaliser parmi les techniques de rhinoplastie. Du fait des précédentes interventions, elle sera plus exigeante que la chirurgie de rhinoplastie initiale et réalisée par un rhinoplasticien spécialisé et expérimenté (avec des honoraires plus élevés).
La Sécurité Sociale ne prend pas en charge la rhinoplastie esthétique. Cependant, certains paramètres permettent d’envisager une entente préalable pour réduire les coûts. N’hésitez pas à vous renseigner.