Chirurgie Ronflement

Le ronflement en tant que gêne conjugale est un motif fréquent de consultation. Mais il n’existe pas de définition consensuelle du ronflement car les méthodes d’enregistrement ne sont pas standardisées. Trois critères doivent être évalués: l’intensité, la fréquence et la durée.

Dans la littérature, le ronflement est défini comme un bruit entre 60 décibels(dB) (conversation normale) et 90 dB (tondeuse à gazon), dans une bande passante de 20 à 200 hertz avec une durée supérieure à 0,25 seconde.
Quand on sait que certaines personnes peuvent ronfler jusqu’à 300 fois dans une nuit, il est facile de comprendre que le conjoint puisse changer de pièce pour dormir…

L’apnée du sommeil

Les ronflements peuvent être accompagnés d’arrêts respiratoires nocturnes ou apnées du sommeil. Au cours d’un enregistrement du sommeil, l’Indice d’Apnée Hypopnée (IAH) permet d’évaluer la sévérité des épisodes d’apnées (arrêt du flux respiratoire) et d’hypopnées (diminution de ce flux) : lorsque leur nombre est supérieur à 5 par heure (ou 10/heure selon les définitions), on parle de Syndrome d’Apnées du Sommeil (SAS).

Le SAS provoque de nombreux symptômes, particulièrement invalidants en journée :

• Sommeil non récupérateur avec fatigue le matin au réveil ;
• Céphalées matinales ;
• Somnolence excessive la journée évaluée par le score d’Epworth ;
• Troubles de la vigilance importants, empêchant de conduire notamment ;
• Troubles de l’humeur et de la mémoire ;
• Baisse de la libido.

Sur le long terme, le SAS sévère (IAH≥30/heure associé à une symptomatologie diurne) augmente le risque de mortalité (hypertension artérielle sévère, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde), tout particulièrement chez les patients en surcharge pondérale, de sexe masculin, âgés de moins de 50 ans. Des études prouvent aujourd’hui que la prise en charge médicale et/ou chirurgicale du SAS sévère réduit la mortalité dans cette population de patients.

L’obstruction nasale chronique est un des facteurs déclencheurs de l’apparition du ronflement et du syndrome d’apnées du sommeil. Elle doit être prise en charge dès la première consultation.

Lorsque l’obstruction nasale se situe au niveau des fosses nasales, cela contribue à la diminution de la pression dans la région des voies aériennes pharyngées, provoquant un collapsus partiel voire total des parois du pharynx. Il se produit alors une apnée obstructive lors du sommeil. Plus précisément, l’accélération de la vitesse de l’air lors de l’inspiration met en vibration les parois les moins résistantes du voile du palais et la base de la langue (oropharynx), ce qui déclenche les ronflements.

L’examen ORL préopératoire a pour but de déterminer la structure provoquant le ronflement chez le patient et de rechercher le site obstructif responsable du Syndrome d’Apnées du Sommeil.

Environ 50% des résistances rencontrées à l’inspiration se situent dans la région de la valve nasale. L’examen clinique ORL permet d’étudier l’ensemble des structures anatomiques du nez : état du revêtement musculo-cutané et des cartilages (notamment suite à une opération primaire de la pointe du nez), auvent nasal osseux et cartilagineux, cloison nasale (septum nasal), cornets inférieurs et moyens, revêtement profond muqueux etc.

Plusieurs outils d’exploration sont à disposition du praticien :

• La nasofibroscopie est un examen médical d’exploration visuelle des structures anatomiques nasales ;
• La rhinomanométrie et la rhinométrie acoustique permettent de quantifier objectivement la gêne fonctionnelle nasale ;
• La polygraphie ventilatoire nocturne (PVN) et la polysomnographie sont les examens de référence dans l’analyse de la respiration pendant le sommeil et la caractérisation des stades de sommeil.

L’examen fibroscopique doit être systématique dans l’exploration des ronflements et du Syndrome d’Apnée du Sommeil (SAS). Un fibroscope, ou fibre optique fine, est introduit dans chacune des fosses nasales et permet d’examiner les choanes (orifices permettant le passage de l’air du nez vers la gorge), le nasopharynx, l’espace aérien postérieur situé en arrière du voile du palais et de la base de langue dans sa position naturelle.

L’évaluation de l’obstruction nasale est indispensable afin d’assurer le succès des thérapeutiques prothétiques comme l’aide respiratoire ou ventilation à Pression Positive Continue (PPC) et l’orthèse dentaire (orthèse d’avancée mandibulaire par exemple).

La rhinomanométrie et la rhinométrie acoustique sont des examens fonctionnels non invasifs qui permettent d’évaluer le degré de perméabilité des fosses nasales, de confirmer l’existence d’un obstacle (augmentation des résistances nasales) et de localiser avec un certain degré de précision où il se situe.

Les systèmes d’enregistrement du sommeil sont classés en quatre types selon le nombre de signaux et les conditions d’enregistrement :

Le type I correspond à la polysomnographie (PSG) en condition surveillée. L’examen est réalisé au cours d’une nuit dans une unité de sommeil, sous la surveillance continue d’un personnel formé. Il comprend au minimum l’enregistrement de sept signaux :

• L’électroencéphalogramme (EEG) mesure l’activité électrique du cerveau ;
• L’électro-oculogramme (EOG) enregistre le potentiel de repos de l’oeil ;
• L’électromyogramme (EMG) évalue le fonctionnement des nerfs et des muscles ;
• L’électrocardiogramme (ECG) étudie l’activité électrique du cœur. Il constitue l’examen de référence pour le
• diagnostic du SAS et permet de rechercher d’autres pathologies du sommeil ;
• L’oxymétrie mesure la saturation en oxygène dans le sang ;
• La polygraphie respiratoire identifie les débits aériens naso buccaux ;
• Le test d’effort cardio-pulmonaire. li>

Le type II : les signaux sont comparables au type I mais sont enregistrés en ambulatoire à l’aide de systèmes portables.

Le type III correspond à la Polygraphie Ventilatoire Nocturne (PVN). Cet enregistrement comprend au minimum les quatre signaux suivants :

• La polygraphie respiratoire ;
• Le test d’effort cardio-pulmonaire ;
• L’oxymétrie ;

Ce test est très utile en première intention. En cas de forte présomption clinique de SAS, et en l’absence d’une autre pathologie du sommeil, le praticien propose la réalisation d’un enregistrement du sommeil qui sera réalisé au domicile du patient.

Le type IV est limité à l’enregistrement d’un ou deux signaux, le plus souvent l’oxymétrie et/ou la polygraphie respiratoire. Il est utile au dépistage mais ne permet pas d’éliminer le diagnostic de SAS en cas d’enregistrement normal. Il doit évaluer les critères suivants minimaux avant la prise en charge du syndrome d’apnées du sommeil :
La mesure de l’index d’apnées hypopnées (IAH) permettant de distinguer les syndromes sévères ou modérés, en fonction de l’index supérieur ou inférieur à 30 ;
Le caractère postural de l’apparition des apnées qui permet d’envisager un traitement postural ;
Le retentissement sur la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque.
Une fois le diagnostic de Syndrome d’Apnées du Sommeil (SAS) confirmé ou infirmé, il convient de proposer au patient le meilleur traitement en évaluant le rapport bénéfice/risque.

Pour information, l’arrêté du 21 décembre 2005 impose à tout patient diagnostiqué d’un SAS de signaler sa maladie à la commission des permis de conduire de son département. Le non-respect de ce texte engage la responsabilité civile du patient lors d’un accident automobile.

Les différentes stratégies thérapeutiques proposées à un patient sont conditionnées par l’existence ou non d’un syndrome d’apnées du sommeil associé aux ronflements.

La prise en compte du poids doit être intégrée dans les différents traitements du ronflement et du Syndrome d’Apnée du Sommeil. En effet, la surcharge pondérale, calculée à partir de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) (entre 25 et 29.9 kg/m²) est un des principaux facteurs de ronflements chroniques, provoquant notamment une inflammation du pharynx.
Ainsi, dans une étude portant sur 690 patients évalués à quatre ans d’intervalle, une perte de poids de 10% s’accompagne en moyenne d’une diminution de 25% de l’index d’apnées alors qu’une prise de 10% augmente l’index de 32%. Par ailleurs, la position dorsale durant le sommeil accentue l’intensité des ronflements et les difficultés respiratoires.

Le traitement du SAS doit être envisagé sur le long terme. Il fait appel à un arsenal médical comportant des thérapeutiques non invasives, des traitements prothétiques (orthèses) ou des traitements chirurgicaux. Il est indispensable d’exposer au patient l’ensemble des possibilités thérapeutiques dès la mise en place d’un traitement.

Parmi les critères généraux, l’obésité (IMC≥ 30 kg/m²) est un facteur d’échec important des thérapeutiques chirurgicales du voile du palais mais également des thérapeutiques prothétiques dentaires.

L’âge du patient et le degré du Syndrome d’Apnées du Sommeil influencent la stratégie thérapeutique :
Un patient jeune ou peu symptomatique accepte généralement difficilement l’usage d’un appareil de respiration assistée (ventilation à Pression Positive Continue ou PPC).
Un patient âgé de plus de 65 ans présente des contre-indications formelles à une chirurgie invasive (en particulier du pharynx rétro basilingual) et à une chirurgie maxillaire. Une édentation importante et une mauvaise hygiène buccodentaire empêche une orthèse dentaire.
L’obstruction nasale constitue une contre-indication relative (en l’absence de traitement médical ou chirurgical) à la PPC ou à l’orthèse dentaire.

Plusieurs traitements peuvent être envisagés, de concert avec votre médecin, pour atténuer le ronflement en fonction de la sévérité et des causes de celui-ci.

En plus des traitements non invasifs évoqués, comme la correction de la posture ou la perte pondérale, des traitements prothétiques peuvent être proposés. Il en existe deux types : l’appareil de respiration assistée (ventilation à Pression Positive Continue ou PPC) et les orthèses dentaires.

Le principe du traitement par ventilation à pression positive continue (PPC) est l’application d’une pression positive constante dans les voies aériennes supérieures qui permet d’éviter le collapsus inspiratoire du pharynx. Les progrès technologiques ont permis d’améliorer significativement le confort et l’ergonomie des appareils de PPC.

L’orthèse dentaire est une bonne alternative thérapeutique, il s’agit de gouttières dentaires reliées entre elles par un dispositif permettant de maintenir une avancée mandibulaire voire une protraction linguale. Elle permet une modification des rapports anatomiques des parties molles pharyngées, améliorant leur perméabilité durant le sommeil.

Les traitements chirurgicaux visent à corriger les anomalies des voies aériennes supérieures constatées par un SAS. Différents types de chirurgie peuvent être proposés : chirurgie vélopharyngée (voile du palais, amygdales) seule ou associée à la chirurgie de l’obstruction nasale, chirurgie pharyngée rétro basilinguale, chirurgie combinée à une ventilation à PPC etc.

Lorsque les indications sont bien posées, le laser ou la radiofréquence au niveau du voile du palais et de la luette permettent de diminuer le volume sonore du ronflement. Les traitements sont principalement réalisés en ambulatoire, sous anesthésie locale, en une ou plusieurs séances, au cours desquelles il est aussi possible d’intervenir sur les cornets inférieurs (turbinoplastie). Le laser CO2 est le plus courant mais d’autres lasers peuvent être utilisés (laser KTP, laser diode, laser YaG).

D’autres solutions chirurgicales ne peuvent s’envisager que sous anesthésie générale au bloc opératoire :

• Hypertrophie amygdalienne majeure : UvuloPalatoPharyngoplastie (UPP), parfois combinée à une chirurgie des amygdales (amygdalectomie) ;
• Obstruction nasale : différents actes chirurgicaux possibles en fonction de l’origine de l’obstruction (pathologie de la valve nasale, déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets inférieurs, polypes) ;
  La chirurgie nasale permet alors d’améliorer la qualité du sommeil et de réduire la somnolence diurne chez les patients atteints de ronflement et ceux présentant un SAS.
  De plus, la chirurgie de l’obstruction nasale améliore la tolérance de la ventilation avec PPC lorsque celle-ci est prescrite.

Dans de rares cas, il existe une dernière classe de techniques chirurgicales visant à corriger le collapsus rétrobasilingual dans le syndrome d’apnées du sommeil :

• Réduction du volume de la base de la langue (glossectomie) par laser ou radiofréquence, et parfois par un abord chirurgical du cou au bloc opératoire sous anesthésie générale avec trachéotomie.
• Modification d’un trouble de l’articulé dentaire en réalisant une avancée antérieure des arcades dentaires supérieure et inférieure (ostéotomie d’avancée bimaxillaire). Cette intervention n’est proposée que pour les SAS sévères avec index supérieur à 60.

Il existe de nombreux traitements, pour la prise en charge du Syndrome d’Apnées du Sommeil, qui tiennent compte d’un certain nombre de paramètres techniques, anatomiques et interindividuels.

L’abstention thérapeutique peut être proposée chez un patient avec un SAS non symptomatique et un index inférieur à 15 sans cofacteur de risques cardiovasculaires et sous réserve d’une surveillance régulière sur le long terme.

Lorsqu’il n’y a pas de SAS diagnostiqué mais que le ronflement est gênant, un dispositif médical peut être mis en place : traitement du voile du palais, pose d’une orthèse dentaire (appareil pour la nuit), installation d’une ventilation à PPC.

Lorsque le diagnostic de Syndrome d’Apnées du Sommeil modéré (IAH<30) est établi chez un patient somnolent, avec ou sans plainte de l’entourage, une respiration assistée par ventilation en pression positive continue ou PPC est proposée en première intention. En cas d’échec, l’orthèse d’avancée mandibulaire est la deuxième solution. La chirurgie ne concerne que des situations particulières à ce niveau. Lorsque le SAS est sévère (IAH>30) chez un patient symptomatique, l’introduction de la ventilation à PPC doit être systématiquement proposée en première intention et instaurée le plus longtemps possible. En cas d’échec, l’orthèse dentaire est une solution parfois suffisante. Si ces deux thérapeutiques ne sont pas concluantes, il est alors possible d’envisager une chirurgie du pharynx, en particulier chez un patient jeune.

Les résultats d’un traitement contre l’apnée du sommeil sont variables en fonction de la technique choisie et de l’origine de l’apnée du sommeil :

• Les traitements prothétiques offrent des résultats rapides et significatifs pour le confort du patient ;
• Les traitements chirurgicaux présentent d’excellents résultats, même s’ils peuvent, dans certains cas, perdre en efficacité sur le long terme.

Le prix du traitement contre le ronflement est conditionné par la technique retenue par le chirurgien et le patient. A l’issue d’une consultation, le Docteur Liwarek vous communiquera un devis recensant les tarifs pratiqués pour l’intervention et le traitement qui vous concernent.